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Company: 国土交通省

（調査票①）

平成３１年度自動車事故対策費補助金(自動車事故医療体制整備事業の部)交付希望調書

１．貴都道府県の概要等について

（１）都道府県の担当者の連絡先等
都 道 府 県 名 | 〒 | 住　　　　　　　　所 | 担当部署名及び担当者名 | 電話､FAX､E-mailｱﾄﾞﾚｽ

（２）都道府県の人口(最新値)　　　　　　　 千人　（平成　　年　　月　　日現在）

（３）医療機関(病院)数(一般病院の所在数)
　　　都道府県立　　　　　　　　　　  ヶ所
      市立　　　　　　　　　　　ヶ所
　　　町村立　　　　　　　　　　　ヶ所
　  　一部事務組合立　       　　　　　　 ヶ所
        その他                             ヶ所
      　  ※日本赤十字社、済生会等の団体傘下の病院を含む。

２．交付希望医療機関(病院)の概要等について

（１）医療機関(病院)名と補助対象経費等

医療機関(病院)名

補助対象経費総額

補 助 金 希 望 額

補助対象導入希望医療機器
（品目名）

備   考

病院 | | | |
      注１．この表は、貴都道府県内各医療機関(病院)からの交付希望調書(調査票②)をとりまとめて、各医療機関(病院)毎に記入して下さい。
	２．補助対象経費総額の欄は、調査票②の４．補助対象導入希望医療機器内訳の金額(補助対象経費)の欄の合計を記入して下さい。

（２）医療機関(病院)の位置(地図上の場所)

    ※　別紙を用いて作成して下さい。

３．交付希望医療機関(病院)の指標等について

　  医療機関(病院)名：

平成２８年度 | 平成２９年度 | 平成３０年度 | 平成３１年度補助金交付希望 | 過去の補助実績 | 過去３年間の平均 | 備　考

患者
数

診療
単価

経常
収支率

患者
数

診療
単価

経常
収支率

患者
数

診療
単価

経常
収支率

補助対象経費

補助金所要額

年　度

補助金交付
累　計　額

患者
数

診療
単価

経常
収支率

人 | 円 | ％ | 人 | 円 | ％ | 人 | 円 | ％ | 千円 | 千円 | | 千円 | 人 | 円 | ％ |

　　　 注．この表は、貴都道府県内各医療機関(病院)毎に記入して下さい。

４．交付希望医療機関(病院)の詳細概要等について

　　各医療機関(病院)毎に調査票②を作成して下さい。

【上記３．交付希望医療機関(病院)の指標等の記入例】

 　医療機関(病院)名：○○○病院

| 平成２８年度 | 平成２９年度 | 平成３０年度 | 平成３１年度補助金交付希望 | 過去の補助実績 | 過去３年間の平均 | 備　考 |
| 患者 数 | 診療 単価 | 経常 収支率 | 患者 数 | 診療 単価 | 経常 収支率 | 患者 数 | 診療 単価 | 経常 収支率 | 補助対象経費 | 補助金所要額 | 年　度 | 補助金交付 累　計　額 | 患者 数 | 診療 単価 | 経常 収支率 | |
| 人 142 | 円 15.0 | ％ 99.0 | 人 142 | 円 15.0 | ％ 100.0 | 人 145 | 円 15.0 | ％ 100.0 | 千円 　   60,000 | 千円 7,500 | 50、61、2 | 千円 20,000 | 人 143 | 円 15.0 | ％ 99.7 | |

↓                                                                                             　　　      (142+142+145)÷3

　　 患者数は自動車事故関係の                                                                          　  　　 　  (15+15+15)÷3

実患者数を記入して下さい。