新規
　　　　　　　　　　　　　　　に関する　　　　　　申出書
　　　　救急診療所　　　　　　　　　　更新

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和３(2021)年　　　月　　　日
　栃　木　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申出者住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名（法人にあっては名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　救急病院・救急診療所として救急業務に関して協力したいので、救急病院等を定める
　省令第１条の規定に基づき、次のとおり申し出ます。

　
　
概
　
　
　
　
　
　
　
　
　
要
　
　

　　　　　　　　　　　　　　　　	
電
　
話	
（昼間）　　　　　　　　	　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　

	

　　　　　　　　　　　　　　　　		
（夜間）　　　　　　　　		
	
開設者住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
開設者氏名　　　　　　　　　		
	
管理者住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
管理者氏名　　　　　　　　　		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	健康福祉ｾﾝﾀｰ
（保健所）名
	
　　　　　　　　　　　　

	
　　　　　　　　　　　

	
　　　　　　　　　　　　	
郡市医師会名	
　　　　　　　　　　　		
	
許可病床数：　　　　床
	
救急専用病床又は優先的に使用される病床数：　　　　床		

救
急
担
当
医
等
の
概
要	
 氏　　　名
　　　　　　　	
年齢
　　	
診療科名
　　　　	
 救急医療に関する略歴
   （最終学歴以降）	
常勤・非
常勤の別	
備　考
　　　		
	
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　	
　　
　　
　　
　　
　　
　　	
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　
　　　　	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　		

機
　
　
器
　
　
設
　
　
備

　

	
　　	
台数等	
設置年	
備　考		

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　
輸血及び輸液のための設備
　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　

	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　

	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

	
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

		
※　輸血及び輸液のための設備とは輸血のための血液検査に必要な機械器具を含むものとすること

　傷病者搬入に関する所在地周辺の状況及び構造設備　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　
所
　
在
　
地
　
周
　
辺
　
の
　
状
　
況
　
　
　	
	
  最大：　　　　ｍ　　　最小：　　　　　ｍ		
	
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　	
・通行に全く支障がない。　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・通行がやや困難である。　　　　　　　　　　
（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・施設の　　　　　ｍ前で通行不能　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	
　　　　　　　　　　　　　　
玄関又は傷病者搬入口に救急車
接着の可否　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　	
・接着可能　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・　　　　　ｍ前で通行不能　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		

　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

構
造
設
備

  傷病者搬入口が　　　　ある　　　　ない　		

　　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宿
日
直
体
制
	
区　分	
   平　　　時	
   夜　　　間	
　	
備　考	　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　

医　師	
     人（　　人）	
     人（　　人）	
      人（　　人）	
　　　		
	
看護師
	
     人（　　人）
	
     人（　　人）
	
      人（　　人）
	
　　　
		
　注：救急医療についての体制を記入すること。
　　　平均的勤務人数を記入すること。常勤者数を( ) 書きで再掲すること

　協　力　医　療　機　関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　

　　	
　　	
病床数	
	
診療科名		

　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　	
有　・　無	
　　　　		

　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　
	
　　　
	
有　・　無
	
　　　　

栃 木 県 救 急 医 療 情 報 シ ス テ ム の 入 力 状 況	

　

※ 原則、毎日２回以上応需情報を入力し、更新すること。
※ 応需情報が変化した場合には適宜情報更新すること。

入力回数：　１日　　回
（入力時間帯を定めている場合：　　 時　  分　、　時　　分	
	
システム担当者　    担当部署　　　　　　　　　職氏名
	
（備　考）
　添付書類
　１　病院（診療所）の所在地を示す案内図（付近の主要道路、交通機関または著名な建物
　　等から当該施設に至る図面とし、特に玄関から搬入口に至る道路状況（交通規制・道路
　　の幅員等）を記入すること。）
　２　建物の平面図（救急診療に関する室（診療室・救急専用病室等）を明示すること。）