各医療機関の方へ

　申出書を記入する際に次のことに御留意ください。
１　代表者印の押印について
　　行政手続きにおける押印の原則廃止に伴い、R3.4月～申出書における代表者印の押印
は不要とします。

２　救急担当医の概要について
　昼間、夜間を問わず、救急医療に従事する可能性のある医師の方（非常勤職員を含む。）全員について御記入ください。人数が多い場合は、別紙添付で結構です。
　氏名、年齢、診療科、常勤・非常勤の別のほか、略歴につきましては、次のことが分かる簡単なもので結構です。
（１）医師免許取得後、診療経験が２年以上あるか。
（２）次のいずれかに該当するか。
ア　医師免許取得後、大学病院等で救急医療に従事した経験を有するか。
イ　医師免許取得後、重症救急患者又は重篤救急患者の受入施設（第二次救急医療施設、救命救急センター）で救急医療に従事した経験を有するか。
ウ　医師免許取得後、初期救急医療施設（休日夜間急患センター、在宅当番医制）で救急医療に従事した経験を有するか。

３　宿日直体制について
　平時、夜間、日曜・祝日とも、救急医療に従事する可能性のある医師等の人数（平均的な人数）について御記入ください。
　そのうち常勤の方については、（　）書きで再掲してください。