今般、下記の理由により救急病院（診療所）告示を辞退したいので、お届けします。

　　理　由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　栃木県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印