（調査票①）

令和３年度自動車事故対策費補助金(自動車事故医療体制整備事業の部)交付希望調書

１．貴都道府県の概要等について

（１）都道府県の担当者の連絡先等

都 道 府 県 名	
〒	
住　　　　　　　　所	
担当部署名及び担当者名	
電話､FAX､E-mailｱﾄﾞﾚｽ	

	

	

	

	

	

（２）都道府県の人口(最新値)　　　　　　　 千人　（　　年　　月　　日現在）

（３）医療機関(病院)数(一般病院の所在数)
　　　都道府県立　　　　　　　　　　  ヶ所
      市立　　　　　　　　　　　ヶ所
　　　町村立　　　　　　　　　　　ヶ所
　  　一部事務組合立　       　　　　　　 ヶ所
        その他                             ヶ所
      　  ※日本赤十字社、済生会等の団体傘下の病院を含む。

２．交付希望医療機関(病院)の概要等について

（１）医療機関(病院)名と補助対象経費等

医療機関(病院)名	
補助対象経費総額	
補 助 金 希 望 額	
補助対象導入希望医療機器
（品目名）	
備   考	

             　　　　 病院

	

	
	
      注１．この表は、貴都道府県内各医療機関(病院)からの交付希望調書(調査票②)をとりまとめて、各医療機関(病院)毎に記入して下さい。
	２．補助対象経費総額の欄は、調査票②の４．補助対象導入希望医療機器内訳の金額(補助対象経費)の欄の合計を記入して下さい。

（２）医療機関(病院)の位置(地図上の場所)

    ※　別紙を用いて作成して下さい。
３．交付希望医療機関(病院)の指標等について

　  医療機関(病院)名：

平成３０年度	令和元年度	令和２年度	令和３年度補助金交付希望	過去の補助実績	過去３年間の平均	
備　考

患者
数	診療
単価	経常
収支率	患者
数	診療
単価	経常
収支率	患者
数	診療
単価	経常
収支率	補助対象経費
	補助金所要額
	年　度
	補助金交付
累　計　額	患者
数	診療
単価	経常
収支率		
   人

	    円

	  　％

	   人

	    円

	 　％

	   人

	    円

	  　％

	        千円

	        千円

	

	        千円

	    人

	    円

	  　％

	　　　

	

　　　 注．この表は、貴都道府県内各医療機関(病院)毎に記入して下さい。

４．交付希望医療機関(病院)の詳細概要等について

　　各医療機関(病院)毎に調査票②を作成して下さい。

 【上記３．交付希望医療機関(病院)の指標等の記入例】

 　医療機関(病院)名：○○○病院

	平成３０年度	令和元年度	令和２年度	令和３年度補助金交付希望	過去の補助実績	過去３年間の平均	
備　考

	
	患者
数	診療
単価
	経常
収支率
	患者
数
	診療
単価
	経常
収支率
	患者
数
	診療
単価
	経常
収支率
	補助対象経費

	補助金所要額

	年　度

	補助金交付
累　計　額
	患者
数
	診療
単価
	経常
収支率
			
	   人

  142
	    円

  15.0
	  　％

  99.0
	   人

  142
	    円

  15.0
	  　％

 100.0
	    人

   145
	    円

  15.0
	  　％

 100.0
	        千円

 　   60,000
	        千円

      7,500

　50、61、2
	        千円

      20,000
	    人

   143
	    円

  15.0
	  　％

  99.7

		

    　↓                                                                                             　　　      (142+142+145)÷3

　　 患者数は自動車事故関係の                                                                          　  　　 　  (15+15+15)÷3	
　　 実患者数を記入して下さい。